Psychoterapia

Zwolennicy stanowiska behawiorystycznego upatrują patologię w obserwowalnym zachowaniu, nie uważając jej za coś, co tkwi w układzie nerwowym jednostki, w wypartych konfliktach czy też w nienasyconym, nieobserwowalnym id. Zgodnie z tym poglądem, chorobę psychiczną najlepiej można zrozumieć traktując ją jako patologię zachowania, które można zmienić wykrywając i modyfikując istniejące w danej chwili warunki bodźcowe, które podtrzymują owo zachowanie.

Niewielkie różnice między rozmaitymi rodzajami terapii behawiorystycznej odzwierciedlają różnice poglądów co do względnej doniosłości uczenia się emocjonalnego, wzmacniania zewnętrznego i zewnętrznego reagowania, wykorzystania społecznego modeli właściwego zachowania, uczenia się zastępczego („vicarious learning”) przez obserwowanie innych itd.

Modyfikacja zachowania polega zwykle na zastosowaniu procedur warunkowania sprawczego („operant conditioning”); nacisk kładzie się w tym wypadku na obserwowanie zachowania i odpowiednie stosowanie wzmocnień.  Najwyraźniej zobaczymy to na przykładzie tak zwanej |ekonomii |żetonowej, znajdującej zastosowanie w zakładach opiekuńczych. Terapię opartą na teorii uczenia się społecznego często określa się jako |terapię |modelującą lub |terapię |uczenia |się |społecznego. Pomimo pewnych różnic, w wypadku wszystkich form terapii behawiorystycznej zakłada się, że „problem” niepożądanego czy nieprzystosowawczego zachowania nie wynika z irracjonalnych motywów, grzechu czy stanów chorobowych, lecz po prostu z niewłaściwego uczenia się.

Behawioryści argumentują, że zachowania anormalne kształtują się w ten sam sposób, jak zachowania normalne: za pośrednictwem procesu uczenia się. Twierdzą oni, że wszelkie patologiczne zachowania (z wyjątkiem tych, które mają określone przyczyny organiczne) najlepiej można zrozumieć i skorygować posługując się kategoriami „anormalnego” wzmocnienia, które w jakiś sposób zostało skojarzone z próbami radzenia obie z wymaganiami środowiska, podejmowanymi przez tych specyficznych „uczniów”. Działania korekcyjne („treatment”) są potrzebne, ponieważ ich zachwianie sprawia im więcej cierpień niż przyjemności lub zagraża im samym, czy też innym ludziom. Specyficznym aspektem tego oddziaływania korekcyjnego jest więc to, że jest ono ukierunkowane na modyfikację |zachowania, a nie czegoś „wewnątrz” danej jednostki. Zgodnie z tym punktem widzenia, wielu terapeutów, stosujących terapię behawioralną, woli nazywać osoby, które poddają się oddziaływaniu korekcyjnemu „klientami”, a nie „pacjentami”.

Wygaszanie

Najprostszy sposób wyeliminowania niepożądanego zachowania polega niekiedy po prostu na zaprzestaniu wzmacniania go. Gdy ten sposób postępowania jest możliwy, wówczas dane zachowanie na ogół występuje coraz rzadziej i w końcu znika. Wygaszanie jest użyteczną procedurą terapeutyczną w sytuacjach, w których niepożądane zachowanie jest wzmacniane nieświadomie, a sytuacje takie zdają się występować dość często w życiu codziennym. Na przykład, dorośli wzmacniają niekiedy mimo woli niepożądane zachowanie u dzieci, takie jak napady tak zwanych „humorów”, zwracając na nie specjalną uwagę.

Dlaczego ludzie nie przestają robić czegoś, co powoduje cierpienie i przykrość, jeśli są zdolni postępować inaczej? Wiele form zachowania (czy też objawów) ma wielorakie konsekwencje - niektóre negatywne, niektóre pozytywne. Często subtelne pozytywne wzmocnienia podtrzymują dane zachowanie, mimo jego oczywistych negatywnych konsekwencji. Często stwierdza się to w przypadkach jąkania, kiedy to niezwykle silne napięcie, zakłopotanie i niedogodności, wynikające z jąkania są równoważone w części przez troskę, współczucie i gotowe usprawiedliwienie dla niepowodzeń czy odrzucenia przez innych, jakie zapewnia jąkanie się.

Psycholodzy kliniczni od dawna zdają sobie sprawę, że takie |wtórne |korzyści towarzyszą nieprzystosowawczemu zachowaniu i podtrzymują je.  Wielu jednak jest przekonanych, że zyski takie mogą być odrzucone dopiero po wyleczeniu podstawowego problemu, gdy nie są już dłużej potrzebne.  Natomiast zwolennicy terapii behawioralnej sądzą, że nieprzystosowawcze zachowanie stanowi cały problem i że zmiana warunków wzmocnienia jest wszystkim, czego potrzeba, aby zlikwidować ten problem.

Chociaż trudno to przeprowadzić, jednak jest ważne, aby wygasić te reakcje - pełnych dobrych intencji - członków personelu, nauczycieli, krewnych i przyjaciół, które dostarczają wzmocnienia nieprzystosowawczym zachowaniom. Trzeba dużego opanowania, aby nie interweniować w przypadkach awanturowania się, czy nie popadać w panikę, gdy dziecko zdaje się gotowe do samoskaleczenia się, lecz można wykazać, że taktyka nieinterwencji jest skuteczna.

Wygaszanie niepożądanego zachowania stosuje się zwykle łącznie z pozytywnym wzmacnianiem reakcji, które terapeuta uważa za bardziej przystosowawcze. Później omówimy bardziej szczegółowo techniki wzmacniania pozytywnego, a także podejmiemy problem, kto, i na jakiej podstawie, ma określić, jakie zachowanie jest „przystosowawcze”.

Odwrażliwianie

Trudno jest być jednocześnie szczęśliwym i smutnym lub odprężonym i pełnym lęku. Zasadę tę uwzględniono w terapii w postaci techniki |wzajemnego |hamowania („reciprocal inhibition”), którą rozwinął Joseph Wolpe (1958, 1969). Jednym z rodzajów hamowania wzajemnego jest |odwrażliwianie (odczulanie; „desensitization”). Ponieważ przyjmuje się, że lęk jest główną przyczyną hamującą dążenie ku pozytywnym celom oraz powodującą fiksację na celach negatywnych, pacjenta uczy się, by zapobiegał wzbudzeniu lęku stosując określoną technikę odprężania się („relaxation”).

Terapia odwrażliwiająca zaczyna się od zidentyfikowania bodźców, które wzbudzają lęk w pacjencie, i ułożenia ich w hierarchię od najsłabszych do najsilniejszych. Następnie pacjenta ćwiczy się w osiąganiu coraz głębszego odprężenia mięśni. Trening odprężania się wymaga kilku posiedzeń; aby pomóc napiętym klientom nauczyć się osiągać całkowite odprężenie, stosuje się niekiedy hipnozę lub środki farmakologiczne.

Na koniec rozpoczyna się właściwy proces odwrażliwiania. Pacjentowi, będącemu w stanie odprężenia, mówi się, aby wyobraził sobie tak żywo, jak to jest możliwe, najsłabszy bodziec lękowy z listy. Jeśli wystąpią reakcje lękowe, wówczas pacjent przerywa wywoływanie wyobrażeń i znów koncentruje się na odprężeniu. Gdy pacjent potrafi wyobrazić sobie najsłabszy bodziec bez przykrości, wówczas przechodzi do następnego z kolei, silniejszego bodźca. Po pewnej liczbie posiedzeń pacjent potrafi sobie wyobrazić bez lęku najbardziej przykre sytuacje znajdujące się na liście - nawet takie, których początkowo nie potrafi znieść. Dba się bardzo o to, aby nie wzbudzać lęku w trakcie tego procesu stopniowego zbliżania się do „przerażającego” bodźca. Jeśli pojawi się lęk, wówczas terapeuta przerywa wywoływanie wyobrażeń i doprowadza pacjenta do stanu odprężenia, a następnie znów zaczynają od słabszego bodźca.

Podobnie jak w innych przypadkach warunkowania, gdy lęk w stosunku do określonego bodźca został wygaszony dzięki połączeniu tego bodźca z odprężeniem, następuje |generalizacja hamowania na podobne bodźce, łącznie z następnymi z kolei, silniejszymi bodźcami w hierarchii. Odwrażliwianie działa zatem zarówno bezpośrednio, redukując w wyniku odprężenia lęk przed określonym bodźcem, jak i pośrednio - dzięki generalizacji redukcji lęku na podobne bodźce.

Odwrażliwianie nadaje się idealnie do korygowania specyficznych reakcji fobijnych („phobic reaction”), które utrzymują się wskutek ulgi, jakiej doświadcza dana osoba, gdy uniknie bodźców wywołujących lęk lub ucieknie od nich. Przeprowadzono wiele badań nad ludźmi cierpiącymi z powodu fobii polegającej na przeżywaniu lęku przed wężami. Można by się zastanawiać, czy przezwyciężenie reakcji lękowych wobec |myśli o wężu przeniesie się na sytuację, w której pacjent zetknie się z rzeczywistym żywym wężem. Wyniki badań wykazują, że efekty terapeutyczne istotnie przenoszą się na realne sytuacje życiowe. Pacjenci, u których eliminowano lęk przed wężami, wykazywali znacznie mniejszy strach w testach behawioralnych, w których wymagano od nich, aby zbliżyli się do żywego, niejadowitego węża lub wzięli go do ręki.

Tradycyjni terapeuci atakowali ten sposób podejścia jako taki, który leczy jedynie powierzchowne objawy, spełniajace adaptacyjną funkcję w przypadku danej osoby, i których usunięcie stwarza jeszcze większy lęk.  Porównywano ten sposób podejścia do majstrowania przy wiatromierzu w celu zmiany kierunku wiatru lub zmieniania skali termometru w celu regulacji temperatury.

Jednakże w rzeczywistości obawa, że usunięcie jednego objawu spowoduje jedynie pojawienie się innego objawu, który przejmie jego funkcje, nie znajduje potwierdzenia w żadnych dostępnych danych. Wydaje się raczej, że usunięcie objawu wzmaga u pacjentów poczucie pewności siebie (zaczynają oni uważać siebie za ludzi, którzy potrafią przezwyciężyć lęk i uporać się ze swymi problemami) i może mieć nawet pozytywny wpływ na inne nieprzystosowawcze reakcje, nie tylko na tę, która była korygowana (Grossberg, 1964). W tabeli zamieszczonej na następnej stronie (autorzy są zwolennikami terapii behawioralnej) przedstawiono porównanie terapii dynamicznej z terapią behawioralną.

Techniki odwrażliwiania stosowane są z powodzeniem w przypadku najrozmaitszych problemów ludzkich, między innymi do takich zgeneralizowanych rodzajów lęku, jak lęk egzaminacyjny („test anxiety”), trema sceniczna, akrofobia (lęk wysokości), agorafobia (lęk otwartych przestrzeni), klaustrofobia (lęk zamkniętych pomieszczeń) oraz impotencji i oziębłości płciowej (Paul, 1969).

Terapia implozyjna

Inną stosowaną obecnie metodą treningu wygaszania jest |terapia |implozyjna, w czasie której dokłada się wszelkich starań, aby wzbudzić w pacjencie możliwie najsilniejszy lęk.